調査　書式1
平成　　年　　月　　日
医薬品等製造販売後調査依頼書

名古屋市立大学病院長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　調査依頼者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

					調査責任医師
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　診療科名：
					　　氏名(署名)：

下記のとおり調査の実施を依頼します。
記
医薬品等名称		
区　分	□再審査　□再評価　□副作用・感染症報告※	
	□使用成績調査　□特定使用成績調査　□その他(   　        )	
調査分担医師
（氏名のみ）		
調査予定期間	契約締結日　～　平成　 　年　　月　　日	
調査予定症例数	例	
委託料（消費税別*）
（１症例あたり
　最大＿＿調査票）	１調査票あたりの調査費用：
管理費（調査費用の30％）：	円
円	
	*　契約締結後、消費税法（昭和６３年法律第１０８号）の改正等によって消費税額に変動が生じたときは、甲は、委託料に相当額を加減して支払うものとする。	
調査依頼者の
担当者連絡先	所属 ：
氏名：
電話番号：	
添付資料※
（副作用・感染症報告の場合を除く）	実施計画書
医薬品等製造販売後調査の要約（調査　書式8）
添付文書（２部）、インタービューフォーム（1部）
症例報告書の見本
その他委員会が必要と認める書類