調査　書式7

医薬品等製造販売後調査変更契約書

平成　　年　　月　　日付で締結した調査契約について下記の通り契約を変更する。

１　調査　管理番号　　（　　－　　－　　　　）

２　調査の目的（区分）

３　調査の内容（医薬品等名称および調査種類）

４　変更内容
変更事項	　　変　　　更　　　前	　　　変　　　更　　　後	
調査責任医師			
調査分担医師			
調査予定期間			
調査予定症例数			
委託料			
その他			

　　　上記契約の締結を証するため、この契約書２通を作成し、当事者記名押印のうえ、　
　　各自その１通を保有する。

平成　　年　　月　　日

　　　委　託　者　（甲）　住　所

　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　受　託　者　（乙）　名古屋市瑞穂区瑞穂町字川澄１番地
　　　　　　　　　　　　　名古屋市立大学
　　　　　　　　　　　　　理　事　長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印