(西暦)　 　　年　　　月　　　日
臨床研究開発支援センター支援協力依頼書
臨床研究開発支援センター 御中
				本学の研究責任者：
				氏名（署名）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
				e-mail：　              　　　　　　　　　　　　　　　　　 

下記の臨床研究の実施に当たり、臨床研究開発支援センターの支援を依頼します。-
記
課題名		
対象となる診療科等	　　　　　（□　入院　・　□　外来）	
実施予定期間
〔被験者登録期限〕	IRB審査委員会承認通知日　　～　(西暦)　　　　　年　　月　 　　日	
目標症例数	本院 　  　例   ／　 全国 　　　例	
希望支援項目の
チェックボックスにレ点を記入
	ﾁｪｯｸ欄
 □　実施計画書の必須項目の確認支援および説明同意文書作成支援
 □　多施設共同試験における契約に係わる業務
□　多施設共同試験のモニタリング・監査における外部閲覧者への対応
□　被験者アンケート調査実施に係わる支援
□　被験者負担軽減費に関わる対応
 □　被験者スケジュール管理支援
 □　モニター担当
 □　群間比較比較試験の被験者登録・割付業務
 □　センターHPへの「オプトアウト」の掲載

 □　その他　

※以下をセンターにて記入後、返信。

※      　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(西暦)　 　　年　　　月　　　日
臨床研究開発支援センター支援協力について
本学の研究責任者
　　　　　　　　　 　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　臨床研究開発支援センターe-mail：clinical_research＠med.nagoya-cu.ac.jp
内線：7215
　上記依頼について、ご回答します。

以 上